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Nossos Serviços

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 Reajuste de plano de saúde coletivo

Os Planos Coletivos não são regulados pela Agencia Nacional de Saúde – ANS, ensejando assim abusos por parte das operadoras de plano de saúde medica que acabam de aproveitado da lacuna da lei para aplicar índices de correções discrepantes acima de qualquer índice inflacionário pratico no pais. Sendo assim a maioria dos usuários de plano de saúde medica que ingressaram no poder judiciário questionando tais aumentos abusivos cerca de 75% dos usuários de plano de saúde saíram vencedoras. De acordo com a pesquisa de 2017, 75% das decisões judiciais suspendem o reajuste por considerá-lo abusivo. Em 2013 o índice era de 82%. e isso faz acreditar que diante do total de consumidores que tem aumento, poucas procuram o Judiciário, o que faz a prática valer a pena para os planos de saúde, mesmo com as decisões negativas. De acordo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o mercado de planos de saúde conta com 47,5 milhões de beneficiários. Os planos coletivos representam 80% dos contratos. Sendo assim, nosso objetivo é combater as praticas abusivas das operadoras de plano de saúde atinentes aos contratos coletivos com o escopo de reduzir os percentuais de reajustes aplicados.

Reajuste da sinistralidade

O reajuste por sinistralidade pode ser definido como o cálculo obtido da correlação entre os valores somados dos prêmios pagos pelos beneficiários e os valores gastos pelas operadoras com os sinistros, num dado período, ou seja, impõe-se um limite, sendo que, uma vez ultrapassado o limite de gastos com o uso do seguro, tal reajuste irá onerar o contrato. A justificativa das operadoras ao impor tais equações é a manutenção do equilíbrio contratual, todavia, tudo o que elas fazem ao lançar mão de tal expediente, é desequilibrar o contrato. Na maioria dos casos, as fórmulas contempladas por essas empresas são praticamente ininteligíveis, ou seja, estipulam no contrato complexas fórmulas aritméticas que, em última análise, escondem a armadilha que vulnera os consumidores. A aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos e empresariais é uma das matérias pouco regulamentada pela legislação e tem sido motivo de muitos litígios, apresentando-se como um dos principais temas mais discutido na Justiça.

Reajuste abusivo 59 anos

Antes da entrada em vigor do Estatuto do Idoso, era muito comum os contratos de plano e seguro saúde conterem cláusulas com aplicação de sucessivos reajustes por faixa etária a partir dos 60 anos de idade e, muitas vezes, em percentuais elevados. Com a criação do Estatuto do Idoso, que proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 63/03, a qual determinou que os reajustes por faixa etária serão aplicados em dez faixas, sendo a última aos “59 anos ou mais”. Diante da nova regra, os planos de saúde passaram a aplicar reajustes elevados nesta última faixa etária. Assim, as empresas aproveitam-se que o beneficiário ainda não está protegido pela legislação do idoso e exigem excessivo reajuste aos 59 anos. Trata-se de clara “manobra” das operadoras de saúde, que causa grande desequilíbrio no contrato, em prejuízo aos consumidores. Saiba mais: Reajustes aos 59 anos e os abusos dos planos de saúde Vale ressaltar que o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já reconheceu a abusividade de cláusulas contratuais que impõem reajustes por faixa etária em percentuais absurdos aos 59 anos de idade. E o Superior Tribunal de Justiça também já decidiu que a mensalidade do plano de saúde não pode ser repentinamente modificada em razão exclusiva da mudança de faixa etária.

Reajuste abusivo 60 anos

Os contratos antigos, ou seja, aqueles firmados antes da Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), contém cláusulas com previsão de diversos reajustes por faixa etária, após os 60 anos. A incidência destes reajustes, muitas vezes, inviabiliza a manutenção do contrato, tendo em vista que a mensalidade atinge patamares elevados justamente quando os beneficiários, idosos, têm sua renda reduzida por já estarem aposentados. Contudo, além da Lei n° 9.656/98, que proíbe a variação da mensalidade para consumidores com mais de sessenta anos e que estejam no plano de saúde por mais de dez anos, o Estatuto do Idoso – Lei 10.741/03 – surgiu para assegurar proteção aos idosos e proibiu a discriminação destes nos planos de saúde, com cobranças de valores diferenciados em razão da idade. Saiba mais: O abuso dos planos de saúde ao aplicar reajustes para beneficiários a partir de 60 anos Desta forma, o beneficiário que sofrer tais reajustes em sua mensalidade, pode pleitear a respectiva nulidade, sendo que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem o entendimento de que estes aumentos são abusivos. É o que expressa a Súmula 91 do TJSP: “Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.”

Direito do beneficiário

O beneficiário ao procurar seu plano de saúde para que autorize a internação domiciliar, recebe, na maioria das vezes, a negativa para tal tratamento que contrariam a própria indicação médica. Ocorre que não cabe à operadora escolher o procedimento que será prescrito ao paciente, devendo-se respeitar a prescrição da equipe médica, única
responsável pelo tratamento indicado. Assim, deve-se buscar o Poder Judiciário para que seja concedido o tratamento que melhor atende suas necessidades. Desse modo, o TJ/SP, com o objetivo de uniformizar o entendimento do Tribunal paulista, editou a súmula 90, em fevereiro de 2012, que diz: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer. Requisitos para ter direito ao HOME CARE (internação domiciliar): 1. Todo e qualquer tratamento devidamente prescrito por um médico que justifique sua necessidade deve ser coberto pelos planos de saúde. Cabe ao médico definir se será melhor permanecer em ambiente hospitalar ou dar continuidade na residência; 2. É uma continuidade e/ou substituição dos serviços hospitalares para evitar que o paciente fique exposto aos riscos de contrair infecções hospitalares; 3. Geralmente há prescrição quando o paciente necessita de um ou mais tratamento, materiais e serviços próprios da rotina hospitalar, mas que podem ser realizados no ambiente domiciliar. Como exemplos podemos citar: enfermagem, fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional, cama hospitalar, aparelhos respiratórios, alimentação por sonda, medicamentos, etc;

Inventário

Atuamos nos momentos mais difíceis para a família, no entanto, alguns cuidados devem ser tomados para proteção familiar, dentre elas a abertura do inventário em até 60 dias após a data do óbito sob pena de multa prevista em legislação vigente. O inventário é o processo pelo qual se faz um levantamento de todos os bens de determinada pessoa após sua morte. Através do inventário são avaliados, enumerados e divididos os bens deste para os seus sucessores.

Obrigação de cobrir cirurgia bariátrica

A cirurgia bariátrica, popularmente conhecida como redução de estômago, é um tratamento indicado contra a obesidade e das doenças associadas ao excesso de peso ou doenças relacionadas, tais como, diabetes e a hipertensão. Os beneficiários que atenderem aos requisitos exigidos pelo Conselho Federal de Medicina e com indicação da equipe médica poderão exigir a cobertura do procedimento junto ao plano de saúde e a sua negativa do plano de saúde é considerada abusiva pelo Judiciário e o beneficiário deve buscar os seus direitos. O Conselho Federal de Medicina (CFM), especifica quem poderá ter indicação para a realização da cirurgia bariátrica: pacientes com IMC maior que 35 kg/m² e afetados por comorbidades que ameacem a vida como: diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infarto de miorcárdio (IM), angina, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatia dilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação, asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxo gastroesofageano com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa, pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinência urinária de esforço na mulher, infertilidade masculina e feminina, disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas e doença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebri), estigmatização social e depressão.

Negativa de Cirurgia Plástica Reparadora

A cirurgia plástica reparadora ou pós-bariátrica tem como objetivo retirar o excesso de pele decorrente da cirurgia de redução de estômago.  Muitos planos de saúde alegam que referida cirurgia tem caráter meramente estético e, portanto, sem cobertura contratual. No entanto, o Judiciário reconhece a obrigação dos convênios em custear integralmente o procedimento, desde que haja indicação médica e que o excesso de pele decorra da realização da cirurgia bariátrica.  Conforme a Súmula 97: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.

Direito a tratamento oncológico

Diariamente nos deparemos com o crescente numero de paciente portador de câncer que devido o avanço da medicina nos últimos anos os portadores de câncer são submetidos ao tratamento quimioterápico e grande partes vencem a doença. No entanto, aquele que necessita de procedimentos mais modernos, muitas vezes se sente de mãos atadas quando recebe do plano de saúde ou do SUS a negativa de cobertura ao tratamento. Neste passo os planos de saúde medica são obrigados a custear qualquer que seja o tratamento medico em sua integralidade, possuindo assim o paciente direito a cobertura total do seu tratamento oncológico, até alta médica definitiva, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS. Ocorre que, muitas vezes, diante da recusa de cobertura, há necessidade de ingressar com ação no poder judiciário para garantir o cumprimento dos direitos. O Poder Judiciário tem sido bastante acolhedor no sentido de fazer valer os direitos dos portadores de câncer à cobertura de todo o tratamento. Cláusulas abusivas em contratos de planos de saúde são rechaçadas, respeito ao que foi prescrito pelo médico como tratamento da doença e o acesso universal à saúde, previsto na Constituição Federal, são as razões pelas quais se garante, por meio de ação judicial, ao portador de câncer, dignidade e esperança na sua luta contra a doença. A falta de informação é um dos maiores inimigos dos portadores de câncer na luta diária contra a doença. É muito importante que o portador de câncer conheça seus direitos e lute por eles, fazendo com que eles realmente sejam respeitados, mesmo que seja necessário o ingresso de ação judicial para tanto.

Permanência do plano aposentado e demitido

Aposentado – Muitos aposentados por falta de conhecimento acabam por sofrer o cancelamento do plano de saúde, interrupção de tratamentos, novos prazos de carência, além de alto custo para novas contratações. O direito vale para os beneficiários que contribuíram com plano de saúde empresarial: – por pelo menos 10 anos, adquirindo o direito de permanecer nas mesmas condições anteriores à aposentadoria. A Lei 9.656/98 garante aos beneficiários aposentados o direito de optar por esse benefício de forma vitalícia, mediante o pagamento integral da mensalidade. Por período inferior a 10 anos, é garantido permanecer no plano de saúde, nas mesmas condições, na proporção de um ano para cada ano de contribuição e também devem assumir o pagamento integral da mensalidade. Demitidos – O mesmo ocorre com o ex-funcionário demitido o direito de manter na qualidade de beneficiário do plano de saúde empresarial, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade. Com os requisitos preenchidos, o ex-funcionário adquire o direito de continuar como beneficiário pelo período de um terço do tempo, calculado sobre a permanência do vínculo empregatício, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

Problemas com plano de saúde

Carências e doenças pré-existentes

Carência significa o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização. A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – prevê os prazos máximos de carência: 24 horas para urgência e emergência; 300 dias para parto a termo; 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta
complexidade.

Carências e doenças pré-existentes

Vale ressaltar que, em caso de doença ou lesão preexistente, deve-se aguardar 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como UTI, em relação a estas doenças existentes antes da contratação do convênio. Para apuração de equivalência dos prestadores, a substituição só poderá ser efetivada após a observância dos seguintes critérios:
I – mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
II – mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
III – localização no mesmo município:
a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;

b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município. Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais, tendo, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça decidido que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado. Diante disso, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não obtendo êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direitos.

Descredenciamento / Migração

A migração permite a troca de plano de saúde contratado até 01/01/1999, dentro da mesma operadora, sem cumprimento de carência. Com a mudança, o beneficiário usufruirá de um plano de saúde com as garantias impostas pela Lei 9.9656/98 (Lei dos planos de saúde) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A regra beneficia apenas os planos individuais/familiares ou coletivos por adesão, devendo o plano de destino respeitar o limite da faixa de preço de origem e com disponibilidade no mercado. O beneficiário de plano de saúde firmado antes de 01/01/1999 pode efetuar a adaptação do seu contrato à Lei 9656/98. Com isso, o contrato passa a garantir novas coberturas de atendimento, como aquelas previstas no Rol de Procedimentos da ANS, adequação das faixas etárias ao Estatuto do Idoso, dentre outras. E, em razão do aumento dos benefícios, a operadora de saúde pode acrescentar até 20,59% ao valor da mensalidade. Se o consumidor preencher todos os requisitos exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e não tiver êxito na migração do plano de saúde, deve buscar seus direitos no Judiciário.

Recusa de beneficiários

Frequentemente, os idosos ou portadores de doenças graves se deparam com recusas injustificadas ou indevidas para ingressar em um plano de saúde comercializado no mercado. Após receber reclamações dos consumidores, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou uma Súmula Normativa nº 27, de 10 de junho de 2015, para proibir os planos de saúde de recusar clientes por conta da idade avançada, doenças preexistentes ou deficiência. Caso o consumidor sofra alguma recusa indevida ou o plano de saúde crie obstáculos injustificados, a Agência Nacional de Saúde Suplementar disponibiliza um canal de reclamação. Sendo infrutífera a reclamação junto à ANS, o consumidor lesado deve buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário.

Reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares

Inúmeros contratos de planos de saúde permitem que o beneficiário se utilize de profissionais não credenciados e procedem ao reembolso de honorários médicos nos limites contratuais. Na maioria das vezes, o consumidor é surpreendido com a importância irrisória reembolsada a título de honorários médicos, uma vez que os planos de saúde se utilizam de disposições contratuais com fórmulas obscuras para apurar a restituição. Como o Código de Defesa do Consumidor prevê que as cláusulas devem ser redigidas com destaque, que permitam sua imediata e fácil compreensão, o Judiciário tem entendido que o reembolso dos honorários médicos deve ser integral quando não é possível aferir com clareza o valor da restituição.

Rescisão unilateral do contrato de plano de saúde

A Lei dos Planos de Saúde prevê a possibilidade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde se houver fraude ou falta de pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Na maioria das vezes, os planos de saúde não cumprem esta determinação e cancelam o convênio sem dar ao consumidor a oportunidade de quitar seu débito. Contudo, a  Súmula 94 já consolidada diz que: "A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.” Desta forma, o beneficiário que tiver o convênio médico cancelado, sem sua prévia notificação, deve buscar seus direitos e pleitear junto ao Poder Judiciário a respectiva reativação.

Cancelamento individual e coletivo

LIMINARES

Negativa de medicamentos de alto custo
Negativa de tratamento e reparações cirúrgicas
Negativa de material cirúrgico (órteses e próteses)
Urgência e emergência

Direitos da pessoa com câncer

Direitos da pessoa com câncer

A vida de quem tem câncer é cheia de percalços, ENTRETANTO temos vários direitos que aliviam algumas situações da vida, mas acabamos nem sabendo da existência deles!
São eles:
Saque FGTS
Compra de veículos adaptados ou especiais e isenção de seus impostas
Isenção do IPI
Isenção do ICMS
Isenção do IPVA
Dispensa do rodízio de veículos
Quitação de financiamento de imóvel pelo sistema financeira de habitação
Aposentaria por invalidez
Auxilío-doença

Outros Direitos da pessoa com câncer

Serviço de reabilitação profissional para trabalhador com previdência
Transporte coletivo gratuito
Passe livre interestadual
Cirurgia de reconstrução mamária
Serviço de atendimento ao consumidor em caráter preferencial Prioridade de atendimento em estabelecimentos comerciais e bancários
Empregos para deficientes
Acesso aos dados do serviço médico/documentos.
Amparo assistencial ao idoso e ao deficiente
Andamento judiciário prioritário
Assistência permanente
Auxílio doença
Carteira de identificação do passageiro especial – cipes
Isenção de imposto de renda na aposentadoria
Planos de saúde ou seguro saúde
Seguro de vida
Previdência privada
Saque do PIS/PISEP