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Carências e doenças pré-existentes

Carências e doenças pré-existentes

00:17 18 novembro in Áreas de atuação
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Carência significa o período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização.

A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – prevê os prazos máximos de carência:
– 24 horas para urgência e emergência;
– 300 dias para parto a termo;
– 180 dias para os demais casos, como exames ou internações de alta complexidade.
Vale ressaltar que, em caso de doença ou lesão preexistente, deve-se aguardar 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de
alta tecnologia, como UTI, em relação a estas doenças existentes antes da contratação do convênio.
Para apuração de equivalência dos prestadores, a substituição só poderá ser efetivada após a observância dos seguintes critérios:
I – mesmo tipo de estabelecimento, conforme registro do prestador no Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES;
II – mesmos serviços especializados, conforme registro do prestador no CNES;
III – localização no mesmo município:
a) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador no mesmo município poderá ser indicado prestador em município limítrofe a este;
b) em caso de indisponibilidade ou inexistência de prestador nos municípios limítrofes poderá ser indicado prestador na Região de Saúde à qual faz parte o município.
Os planos de saúde costumam negar cobertura a tratamentos que não estão disponíveis em sua rede credenciada, mesmo quando existe a cobertura contratual para a doença que demanda esses tratamentos.  Essa atitude é contrária ao Código de Defesa do Consumidor, além de impedir que o contrato firmado entre as partes atinja sua finalidade, ou seja, a de garantir uma adequada prestação de serviço de saúde ao consumidor. Se o contrato prevê a cobertura para determinada enfermidade, o plano de saúde deve fornecer ao seu beneficiário todo o tratamento médico que lhe foi indicado. E, se não possuir em sua rede credenciada recursos ou técnicas que proporcionem ao paciente o adequado tratamento, deve arcar com as respectivas despesas fora de sua rede ou reembolsar o paciente, mesmo quando o tratamento é feito fora da área de abrangência contida no contrato. Este importante entendimento já se consolidou nos tribunais, tendo, inclusive, o Superior Tribunal de Justiça decidido que o paciente não pode deixar de receber o tratamento com a técnica mais moderna no momento em que a doença, coberta contratualmente, acomete o conveniado. Diante disso, qualquer descumprimento dos requisitos exigidos na Lei, o consumidor deve comunicar a Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não obtendo êxito na esfera administrativa, a Justiça resguardará seus direito

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